Wednesday, September 20, 2006

Examen cardiaco

1. inspección

El examen del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular.
Un buen examen del corazón se efectúa mediante la inspección, palpación y auscultación; la percusión tiene una importancia menor.
Al paciente se le examina por el lado derecho

En la inspección se trata de ver:

  • choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la contracción del ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el 5° espacio intercostal izquierdo (o el 4° espacio), en la línea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la línea medioesternal). No siempre es posible de ver.
2. palpación

La ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón. Si no se siente en decúbito supino (dorsal), puede ser más evidente en decúbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos.

Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea medioclavicular y por debajo del 5° espacio intercostal; el área en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo.

Se encuentra de mayor amplitud en cuadros como: anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido.

Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse la arteria pulmonar en el 2º o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo.

Si existe un soplo cardíaco intenso, se puede palpar un frémito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.

3. percusión

Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal (eventualmente el 6º), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.

4. auscultación focos cardiacos

  • Para realizar la auscultación del corazón deber silencio.
  • El estetoscopio se aplica directamente sobre la región precordial.
  • La mayoría de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión.
  • La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral.
  • Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar a una posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana).
  • Después conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos.
  • Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos.
  • Se debe seguir su trayectoria para determinar dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian.
sitios de auscultación.

Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo sanguíneo:

un soplo aórtico, en la dirección de la sangre hacia la aorta;

un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteria pulmonar;

un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda.

Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el ápex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el área precordial, algunos se escuchan sólo en algunos sitios:

  • Los ruidos y soplos provenientes de la válvula mitral se reconocen mejor en el ápex cardíaco y sus alrededores (foco mitral).
  • Los provenientes de la válvula tricúspide se escuchan mejor en la región inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspídeo).
  • Si proceden de la válvula pulmonar, en el 2° espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar) o en el foco pulmonar secundario en el 3° espacio intercostal izquierdo.
  • Los ruidos y soplos que derivan de la válvula aórtica se auscultan en el 2° espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco aórtico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el ápex cardíaco. El 3° espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo también se ha llamado foco aórtico accesorio.

auscultación R1

  • Se comienza identificando el primer y segundo ruido.
  • R1 da comienzo a la sístole y R2, a la diástole.
  • Si la frecuencia cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál es el primero y cuál es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algún pulso arterial, como el carotídeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido.
  • Habitualmente el componente mitral y tricuspídeo del primer ruido se escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspídeo.
  • La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están más abiertos (ej.: estenosis mitral), R1 es más intenso.

auscultación R2

  • En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2.
  • El componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho hasta el ápex.
  • El componente pulmonar (P2) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el ápex o el foco aórtico.
  • Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado.
  • En hipertensión arterial, A2 se ausculta más intenso y en hipertensión pulmonar, P2 es más intenso (y se puede auscultar en un área más amplia).

auscultación R3 y R4

  • El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretación, como fenómeno normal o patológico, depende del contexto global.
  • En hipertensión arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4).
  • En insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R3).
  • En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultación una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando).
  • El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-tá-qui, ken-tá-qui...
  • El galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia cardíaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia.
  • Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las válvulas cardíaca habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando están engrosadas o alteradas en su estructura.
  • Si esto ocurre en una válvula mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad reumática-, al momento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura.
  • Esto ocurre después del segundo ruido, al comienzo de la diástole. Si la válvula afectada es la aórtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic aórtico.
  • El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazón y que se llama frote pericárdico, el cual, si es intenso, puede dar un frémito pericárdico (se palpa la vibración). Los frotes se pueden auscultar en la sístole y la diástole, o sólo en una fase del ciclo.

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